Plastyka zastawki mitralnej przez wszczepienie sztucznych nici ścięgnistych z dostępu przez minitorakotomię oraz koniuszek serca, bez krążenia pozaustrojowego pod kontrolą przezprzełykowej echokardiografii trójwymiarowej z wykorzystaniem systemu Neochord - kryteria kwalifikacji.

Istnieje wiele technik chirurgicznych umożliwiających naprawę niedomykalnej zastawki mitralnej. Jedną z nich jest technika zaopatrzenia wypadającego segmentu płatka w sztuczne nici ścięgniste bez jego wycinania tzw. respect rather than resect. Okazała się ona tak samo skuteczna jak klasyczna metoda z wycięciem prolapsującego fragmentu płatka i zeszyciem pozostałych brzegów, a nawet potencjalnie lepsza pod względem fizjologicznym. Wszystkie te techniki wymagają zastosowania krążenia pozaustrojowego, zatrzymania serca i jego otwarcia.

Ryc.1 Widok zastawki mitralnej od strony lewego przedsionka w trójwymiarowym badaniu
echokardiograficznym przezprzełykowym. Widoczny wypadający segment P1 i P2.

Technika przezkoniuszkowego wszczepienia nici ścięgnistych bez krążenia pozaustrojowego za pomocą sytemu NeoChord DS1000 (NeoChord, Inc., Eden Praire, MN) pod kontrolą przezprzełykowej echokardiografii dwu i trójwymiarowej umożliwia wszczepienie nici ścięgnistych oraz dostosowanie ich długości na bijącym sercu, bez krążenia pozaustrojowego.

System Neochord DS 1000 składa się z jednorazowego instrumentu trzymanego w ręce zaprojektowanego do złapania płatka zastawki i przekłucia przez niego dostępnych na rynku sztucznych nici ścięgnistych z politetrafluoroetylenu (CV-4) za pomocą znajdującej się wewnątrz urządzenia igły z zaczepem. Na końcu urządzenia znajduje się element łapiący płatek wyposażony w cztery czujniki fiberoskopowe, które potwierdzają obecność odpowiedniej ilości tkanki pomiędzy szczękami chwytaka. Płatek zostaje nakłuty 4 mm od jego brzegu.

Ryc. 2 System Neochord DS 100. Element systemu Neochord DS 100 potwierdzający złapanie odpowiedniej ilości płatka mitralnego. Diody święcą, gdy tkanka znajduje się w polu widzenia czujnika.

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, z pełnym monitorowaniem hemodynamicznym w sali operacyjnej kardiochirurgii z możliwością podłączenia krążenia pozaustrojowego. Niezbędne jest zastosowanie aparatu echokardiograficznego, który umożliwia uzyskanie przezprzełykowych obrazów dwu i trójwymiarowych jak najlepszej jakości. Kluczową część operacji wykonuje się wyłącznie pod kontrolą echokardiografii. Obraz echokardiograficzny wyświetla się na dodatkowym monitorze tak, aby był dobrze widoczny dla zespołu chirurgicznego. Pacjenta lekko obraca się na prawy bok, aby ułatwić dostęp do okolicy koniuszka serca. Po jego zidentyfikowaniu w badaniu echokardiograficznym przez klatkowym wykonuje się minitorakotomię w 5 przestrzeni międzyżebrowej.

Ryc. 3 Sala operacyjna w trakcie zabiegu Neochord.

Po otwarciu worka osierdziowego identyfikuje się przez palpację miejsce dostępu do lewej komory 2-3 cm od koniuszka pod kontrolą usg. Po założeniu dwóch prostopadłych do siebie szwów kapciuchowych z łatami filcowymi podaje się heparynę w dawce 1 mg/kg w celu uzyskania czasu ACT powyżej 300.

Ryc. 4. Minitorakotomia lewostronna nad koniuszkiem serca. Wprowadzono system Neochord do lewej komory nieznacznie nacinając mięsień.
Ryc. 5. Wprowadzenie systemu Neochord do lewej komory.

Przejścia przez zastawkę mitralną końcówką systemu dokonano w miejscu prolapsu wykorzystując dwuwymiarowy obraz x-plane integrujący projekcję śródprzełykową w osi długiej i komisuralną utrzymując urządzenie w osi zastawki. Odpowiedni segment płatka złapano pod kontrolą obrazu 3D.

Ryc. 6. Moment chwytania wypadającego segmentu płatka pod kontrolą echokardiografii 3D.

Po potwierdzeniu przez element fiberooptyczny (4 zapalone lampki) złapania wystarczająco dużego fragmentu płatka przekłuto go igłą znajdującą się wewnątrz systemu Neochord. Igłę z zaczepem wyciągnięto wyprowadzając równocześnie pętlę sztucznej nici ścięgnistej na zewnątrz serca przeprowadzoną przez otwór w płatku.

Następnie po przełożeniu przez nią znajdujących się jeszcze na zewnątrz serca dwóch końców tej samej nici zaciska się pętlę na płatku. Puszcza się płatek i wyciąga system z komory zaciskając szwy na kapciuchowe na koniuszku. Przez pociąganie nici potwierdza się miejsce jej wszczepienia w obrazie 3D. Czynność powtarza się wszczepiając kolejne nici ścięgniste. Wynaczynioną w trakcie manewrów krew odessano, odwirowano i przetoczono do pacjenta wykorzystując Cell Saver firmy Medtronic. Następnie zawiązano szwy w otworze lewej komory w okolicy koniuszka. Podano protaminę. Wyprowadzone na zewnątrz serca sztuczne nici ścięgniste przekłuto przez łatkę filcową. Następnie stopniowo dostosowano po kolei ich długość pod kontrolą echokardiografii trójwymiarowej i zawiązano na powierzchni łatki.

Ryc. 7. Wyciągnięte na zewnątrz serca sztuczne nici ścięgniste przekłute przez łatkę filcową. Moment dostosowania ich długości pod kontrolą echokardiografii. Zeszyto worek osierdziowy. Założono jeden dren do jamy opłucnowej. Zeszyto miejsce po torakotomii.

Przewlekła niedomykalność mitralna jest drugą najczęściej występującą wadą zastawkową u osób dorosłych. Przeciążenie objętościowe lewej komory z czasem prowadzi do powiększenia jam lewego serca, migotania przedsionków, nadciśnienia płucnego oraz stopniowego pogarszania się funkcji skurczowej lewej komory. Objawy najczęściej pojawiają się późno. Z tego względu chorzy z ciężką niedomykalnością trafiający do operacji kardiochirurgicznej mają najczęściej wyżej wymienione skutki choroby. Operacje naprawy zastawki mitralnej są wykonywane rutynowo, zwłaszcza w przypadku wypadania płatka tylnego. Do wyboru jest kilka technik chirurgicznych. Prostsza klasyczna metoda polega na wycięciu wypadającego segmentu płatka i zeszyciu ze sobą pozostałych jego brzegów. Chętniej w ostatnich latach stosowana jest metoda respect rather than resect, która polega na założeniu nici ściegnistych do wypadającego fragmentu płatka bez jego wycinania. Obie techniki są uzupełnione przez wszczepienie pierścienia mitralnego tak, aby zwiększyć wysokość koaptacji płatków i trwałość plastyki.

Pacjenci bezobjawowi stosunkowo często nie są kwalifikowani do leczenia operacyjnego i niejako dojrzewają do operacji oczekując na stopniowy rozwój następstw choroby i pojawienie się istotnych dolegliwości. Kwalifikacja bezobjawowych chorych z potwierdzoną ciężką niedomykalnością zastawki do leczenia operacyjnego budzi kontrowersje (wskazanie IIa) ze względu na ryzyko związane z leczeniem operacyjnym. Wcześniejsza kwalifikacja chorych ma sens pod warunkiem uzyskania świetnych wyników leczenia operacyjnego (zerowej śmiertelności oraz dobrej jakości naprawy zastawki). Wczesna kwalifikacja ma potencjalnie jeszcze jedną zaletę. Pierścień zastawki mitralnej może być nieznacznie poszerzony, co umożliwia zastosowanie samych nici do uzyskania dobrej koaptacji płatków bez stosowania pierścienia mitralnego.

System Neochord umożliwia wszczepienie sztucznych nici ścięgnistych do tylnego płatka bez stosowania krążenia pozaustrojowego przez niewielki dostęp chirurgiczny. Zabieg jest więc jeszcze mniej inwazyjny niż obecnie stosowane operacje z minitorakotomii prawostronnej, które wymagają krążenia pozaustrojowego, zatrzymania serca i jego otwarcia. Co więcej ta technika umożliwia korektę zastawki na bijącym sercu w czasie rzeczywistym. W klasycznej technice najpierw naprawiamy zastawkę na nieruchomym sercu. Następnie je uruchamiamy i dopiero wtedy sprawdzamy skuteczność plastyki. Kontrowersje budzi brak możliwości wszczepienia pierścienia mitralnego, co może mieć wpływ na trwałość naprawy zastawki z zastosowaniem systemu Monochord. Z tego względu do tej metody najlepiej nadają się pacjenci, u których pierścień mitralny nie jest bardzo poszerzony. wysokość koaptacji będzie wynosić najlepiej powyżej 7 mm po założeniu nici ścięgnistych. Wysokość poniżej 5 mm jest czynnikiem ryzyka nawrotu niedomykalności.